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Società scientifica o marketing? Osteoporosi

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7 marzo 2014: La contraccezione.

A caval donato non si guarda in bocca, dice un vecchio proverbio. Ma non è più così. Guardate bene in bocca ai cavalli, soprattutto se donati, potreste scoprire che c’è il trucco…

Il 4 marzo 2014 La Stampa online titolava: Per la festa della donna, in regalo la prevenzione. Screening gratuito contro l’osteoporosi il 7 marzo. L’insospettabile donatore del “prezioso” regalo (così lo definisce la Stampa) è il ragioniere milionario Ettore Sansavini da Lugo di Romagna, fondatore e proprietario del gruppo cui appartengono le due strutture di GVM Care & Research di Torino che offrono lo screening. Questo è il terzo anno consecutivo di offerta dello screening, molto apprezzato, spiegava il quotidiano torinese: l’anno scorso vi hanno partecipato 1.240 donne e quest’anno il generoso imprenditore ha messo a disposizione 17 delle proprie strutture sanitarie in 5 regioni italiane (Piemonte, Lombardia, Emilia-Romagna, Puglia, Sicilia).

Il ragioniere Sansavini non è l’unico a offrire la mineralometria ossea (MOC) alle donne. La foto qui sotto documenta che a Los Angeles la MOC viene “offerta” addirittura per strada.

Densitometria ossea, offerta a Los Angeles

Di che esame si tratta. Gratuito e non invasivo, spiegavano, dura 10 minuti, con gli ultrasuoni calcola la densità ossea del calcagno e “aiuta a valutare il rischio di fratture”.

Allarme. Passavano una ventina di giorni, e il 25 marzo, la Stampa di Torino titolava: Allarme osteoporosi in Piemonte, a rischio otto su dieci sopra i 65 anni. Tutta colpa di una ricerca durata 4 anni e realizzata dall’Associazione per l’osteoporosi del Piemonte in collaborazione con La città della scienza e della salute, finanziata dalla Compagnia di San Paolo e pubblicata sulla rivista “internazionale” Calcified Tissue international (vedi riquadro sotto).

E non è tutto. Nell’articolo si può leggere che i tre quarti delle donne over 65 sottoposte a densitometria presenta una riduzione della densità ossea secondo i criteri dell’OMS (Organizzazione mondiale della sanità) e non ne è consapevole, mentre meno di un quinto presenta una massa ossea normale. Di qui la necessità di sottoporre con attenzione le donne a screening nel periodo post-menopausa tenendo in considerazione anche i fattori di rischio specifici.

Risparmi. Ma si pensa anche alle casse della sanità pubblica. L’articolo spiega infatti che le cifre emerse dalla ricerca evidenziano indirettamente un «carico» per il Servizio Sanitario Nazionale: i costi sostenuti per le fratture di femore da osteoporosi ammontano a 6,8 bilioni di euro ogni 5 anni. «Poiché una terapia adeguata è in grado di ridurre il rischio di fratture del 50-70% – osserva il professor Isaia – la diagnosi precoce e la corretta terapia potrebbe far risparmiare circa 400 euro a persona al Servizio sanitario nazionale». Il professor Isaia è Giancarlo Isaia endocrinologo dell’Ospedale le Molinette di Torino, ove è Direttore della SC di Geriatria e Malattie Metaboliche dell’osso, e presidente della SIOMMS (Società Italiana dell’Osteoporosi, del Metabolismo Minerale e delle Malattie dello Scheletro) società alla quale Sansavini organizza il corso nazionale di aggiornamento di Bologna di maggio visto che i direttori del congresso e metà del board scientifico sono suoi dipendenti. Il tema? osteopatie metaboliche, cioè osteoporosi e giù di lì.

Ora poiché un bilione vale 1000 miliardi (*), 6,8 bilioni sono 6800 miliardi di euro, e secondo Isaia il 50-70% delle fratture (e quindi dei costi) sarebbe risparmiabile, si parla di cifre che oscillano fra 3.400 e 4760 miliardi di euro ogni 5 anni, cioè da 680 a 952 miliardi l’anno, mica noccioline. Bè, se le cose stanno veramente così ….

Ma le cose stanno veramente così?

Se non l’aveste ancora letto, vi consiglio di leggere Sovradiagnosi, un libro, scritto da tre giganti  della medicina privi di conflitti d’interesse: Gilbert Welch, Lisa Schwartz e Steven Woloshin.

A proposito dell’osteoporosi i tre ricercatori spiegano che un tempo i medici sapevano di essere davanti a un caso di osteoporosi quando c’era una frattura. Ma della “malattia osteoporosi” nessuno parlava finché non è arrivato un esame che misura la densità dell’osso, la densitometria ossea o mineralometria ossea o MOC: una radiografia di un osso, la colonna vertebrale, il femore o il polso che valuta la densità ossea cioè la sua “giovinezza”.

Giovinezza. L’età dell’osso viene definita con un punteggio detto T-score. Le donne bianche tra 20 e 29 anni hanno un T-score di 0. Se l’osso è più denso della media può arrivare a 3. Se più sottile arriverà a -3. Ovviamente invecchiando la densità ossea si riduce: ci sarebbe da stupirsi se la pelle portasse i segni del tempo e le ossa no. Quindi è fisiologico (cioè normale) che una donna di 70 anni abbia meno osso di una donna giovane, fra 20 e 29 anni e quindi con il passare del tempo abbia meno di 0.

Ma dove comincia l’osteoporosi? In un primo tempo l’OMS ha definito osteoporosi un T-score inferiore a -2,5. Ma la scelta del numero è arbitraria. Non ci sono studi che dicono che tutte le donne con -2,5 si fratturano il femore. Si sa solo che una donna con T-score di -2,5 ha un rischio di frattura maggiore di una donna con T-score di -1 e una donna con T-score di -1 ha un rischio di frattura maggiore di una donna con T-score di 0.

Numeri a vanvera. Ma un bel giorno, cioè durante una conferenza svoltasi a Roma nel 1992, l’Oms decise che doveva fissare una soglia dell’osteoporosi. E con chi si consultò? Con la International Osteoporosis Foundation, organizzazione che guarda caso ha nel suo consiglio consultivo aziendale ben 31 aziende produttrici di farmaci e dispositivi medici (detto per inciso la rivista Calcified tissue international, sulla quale è stato pubblicato il lavoro dei ricercatori torinesi, è di questa associazione). (vedi riquadro. Il testo prosegue poi sotto)

CALCIFIED TISSUE INTERNATIONAL
Cominciamo col dire che nel 2011 aveva un impact factor di 2,376 che è proprio pochino. È la rivista dell’IOF International Osteoporosis Foundation , società scientifica che opera grazie a dei partners, anzi, delle corporate partnerships che per trasparenza elenca: tutte aziende che producono diagnostici o terapie per l’osteoporosi o alimenti reclamizzati come ricchi di calcio (vedi sotto riquadro calcio) per la prevenzione primaria dell’osteoporosi (Rotthapharm/Madaus, Servier, Amgen/GSK, Pfizer/MSD, Novartis, Lilly, Fonterra, Roche Diagnostics, Medtronic, DSM (vitamina D), Ambient assisted livinc (AAL), Script Switch, Alitico, Warmer Chilcott, Danone, Novonordisk, Roux Ocefa etc). Vero che, secondo quanto dichiarato, tutte generosamente forniscono “unrestricted educational grants” cioè finanziamenti senza chiedere nulla in cambio, ma questa sono di solito dichiarazioni di pura forma: com’è noto nel mondo scientifico nessuno finanzia in cambio di nulla.

Ma torniamo a Roma in quel giorno del 1992: dovevano decidere se era possibile prevedere chi si sarebbe fratturato il femore. Uno studio condotto a Rochester, nel Minnesota aveva dimostrato che dopo la menopausa il 16% delle donne si sarebbero fratturate qualche cosa, e la commissione calcolò che il 16% delle donne post-menopausa avevano un T-score di -2,5 e le definirono “malate” di osteoporosi. Non solo. Decisero anche che fra -1 e -2,5% c’era l’osteopenia, che non era proprio osteoporosi, ma era pur sempre una densità ossea ridotta. Se si inizia a essere pre-malati con -1, si aprono verdi pascoli per i produttori di farmaci. Basta convincere le donne a sottoporsi all’esame così le si può convincere a prendere i farmaci per curarsi.

Ma i farmaci funzionano? Qui cominciano i problemi.

Il Fracture intervention trial ha calcolato che se a 100 pazienti viene diagnosticata un’osteoporosi con valori vicini alla norma, e vengono trattate con bifosfonati tutta la vita: 5 ne trarranno beneficio (le faccine verdi del nostro grafico)  e si risparmieranno una frattura, 44 saranno trattate inutilmente e avranno ugualmente una frattura (le faccine rosse), e 51 saranno sovra-diagnosticate, il trattamento non le aiuta perché non avrebbero comunque avuto una frattura (le faccine blu). Ma le donne con valori vicini alla norma sono un numero enorme.

Su 100 pazienti trattate con bifosfonati 5 ne trarranno beneficio e si risparmieranno una frattura, 44 saranno trattate inutilmente e avranno ugualmente una frattura, e 51 saranno sovra-diagnosticate, il trattamento non le aiuta perché non avrebbero comunque avuto una frattura.

Se poi mettiamo sul piatto della bilancia anche gli effetti collaterali dei farmaci, i vantaggi calano ulteriormente: ulcera dell’esofago, fibrillazionimorte dell’osso (osteonecrosi) della mandibola.

A questo punto però non si capisce che conti siano stati fatti a Torino: è evidente che le terapie non risparmiano il 50-70% delle fratture.

Nè le risparmiano sulle donne con densità ossea molto bassa che hanno già avuto una frattura di femore. Quante donne di questo sottogruppo devono essere trattate con bifosfonati per risparmiare una frattura di femore? Number needed to treat ha calcolato che dopo 3 anni di terapia il 94% delle pazienti non avrà tratto alcun beneficio, il 5% avrà evitato una frattura vertebrale, e si sarà evitata solo 1 frattura di femore.

Una revisione sistematica degli studi pubblicati finora ha concluso che non c’è alcun vantaggio a iniziare una terapia con bifosfonati se non si è già avuta una frattura da osteoporosi. E se non si comincia una terapia che senso ha sottoporsi a un esame per sapere qual è il proprio T-score?

Altri consigliano la TOS terapia sostitutiva della menopausa (ne parleremo in un prossimo post). Gli estrogeni in effetti facilitano l’ossificazione. Ma… aumentano il rischio di infarto, ictus e di tumore al seno e all’endometrio: il gioco non vale la candela.

Nuovi farmaci. Infine sono allo studio farmaci che stimolano la formazione di tessuto osseo perché sono analoghi sintetici dell’ormone naturale paratiroideo (Pth). Due anni di terapie ridurrebbero dal 23% al 17% il mal di schiena legato ai crolli vertebrali ma non riducono le fratture di femore, cioè non fanno quello che dovrebbero fare. E inoltre nei ratti causano osteosarcoma, tumori delle ossa: anche se nell’uomo non è stato dimostrato, la terapia continua ad essere guardata con sospetto.

E allora, che fare? Prevenire, prevenire, prevenire. Ma non prevenzione a base di esami, prevenzione con lo stile di vita.

Si può stimare che, nella popolazione sopra i 50 anni, una donna ogni due e un uomo ogni quattro negli anni a venire (oggi si arriva e spesso superano gli 80 anni) si fratturerà qualcosa per osteoporosi…. Se qualche consanguineo ha avuto fratture si può pensare di essere a rischio. Quindi meglio pensare alle ossa per tempo. La prescrizione di attività fisica è di almeno 30 minuti al giorno di camminata a passo vigoroso. Questo consente di stare all’aria aperta e bastano 20 minuti due volte la settimana fra le 10 e le 15, (d’inverno che si è più coperti si può aumentare il numero di giorni), per fare il pieno di vitamina D utile alla formazione dell’osso. Inoltre poche regole di vita: è a maggior rischio di osteoporosi chi fuma, chi usa farmaci steroidei, chi beve 3 o più alcolici al giorno (vino e birra sono alcolici). Queste abitudini sono fattori di rischio anche per altri organi (polmoni etc) quindi tanto vale essere lungimiranti. E infine se si vuole evitare la frattura nell’anziano meglio evitare che cada rendendo sicura la doccia, togliendo tappeti e scendiletto da terra, evitando i cavi volanti e fornendogli appoggi sicuri.

E il calcio? C’è chi suggerisce di aumentarne l’apporto, ma l’incidenza dell’osteoporosi sembra essere maggiore dove si beve più latte: Usa, Australia, Svizzera, Regno Unito, Europa del Nord. Per converso, le donne Cinesi che di latte non ne bevono, hanno un’incidenza molto più bassa di fratture. Non si tratta di protezioni date dai geni: quando emigrano in Danimarca hanno 12 anni dopo lo stesso rischio di frattura delle donne danesi. Insomma il calcio forse non c’entra molto, né quello dei latticini, né quello delle acque minerali. Mentre probabilmente le variazioni hanno a che fare con l’attività fisica: se i muscoli lavorano, lavorano i tendini e se i tendini lavorano, lavora anche l’osso.

Cui prodest? Resta da domandarsi perché questa continua pressione per convincere le donne a fare la mineralometria ossea. I finanziamenti vengono dalle aziende: la Moc è solo l’inizio, poi verrà ripetuta nel tempo. E verranno prescritti farmaci. La più attiva in questa opera di convincimento sulla stampa, grazie a conferenze stampa organizzate, è Maria Luisa Brandi, ordinario dell’Università di Firenze, che siede nell’editorial board di Calcified tissue international. La ricercatrice in un articolo scientifico del 2013 ammette di aver ricevuto grant per ricerca, ma soprattutto emolumenti per consulenze e conferenze da Servier, MSD, Eli Lilly, AMGEN; e in un altro articolo pubblicato nel 2014 dichiara di ricevere “support from Fondazione

I partner “industriali” della Fondazione Firmo nel 2012, dalla relazione annuale della fondazione.Fondazione Italiana Ricerca Malattie Ossee (F.I.R.M.O.)

Fondazione Italiana Ricerca Malattie Ossee (F.I.R.M.O.) and grants from Merck Sharpe & Dohme, Nycomed, Roche, Glaxo, Eli Lilly and Wyeth. Speaker fees from Procter and Gamble, Merck Sharpe & Dohme, Nycomed and Wyeth”.

Quanto alla Fondazione Firmo, Fondazione italiana per la ricerca sulle malattie ossee, di cui Brandi è presidente, basta leggere pag 53 della relazione dell’attività del 2012, presente sul sito della fondazione stessa per vedere che anche quel denaro proviene prevalentemente da aziende farmaceutiche (vedi allegato qui sotto). Mentre a pag 52 c’è l’elenco dei partner scientifici, e i particolare le già citate IOF International osteoporosis foundation e la SIOMMS insieme a molte altre.

Insomma, c’è motivo di pensare che questi inviti a fare esami diagnostici non sono del tutto disinteressati e generosi.

(*) Un collega e amico, Alessio Cimarelli, mi fa notare che negli Usa e in Gran Bretagna bilione ha un’altra accezione: significa mille milioni, cioè un miliardo. In questo caso i numeri sarebbero meno strampalati, anche se è difficile comprendere perché su un quotidiano italiano si usi un’accezione inglese che confonde le idee… Comunque riteniamo dimostrato che la Moc come strumento di screening, cioè usato in tutte le donne nella fase post menopausa, non apporta alcun vantaggio, anzi.